杏运体育平台从体医融合理念到服务模式具体化：国际运动转诊经验及其启示
2025-02-02 08:03:49
身体行动缺乏的壮健到底被视为21世纪最大的群多卫生题目，给人类带来浩大的壮健包袱（Blair，2009）。环球壮健统治络续依赖守旧的药物和医疗技能已不行为继（David et al.，2011），须要更多地采用非药物调养战术，开荒循证运动干扰设施应对慢性疾病告急。为此，部门国度率先正在医疗卫生编造中奉行了运动转诊机造，为慢性病患者供应运动处方供职（宇宙卫生构造，2018）。
运动转诊是卫生专业技能职员正在开具药物处方的同时，针对须要实行运动调养的患者开具运动处方，并将患者转诊到可能奉行运动处方的闭系场景，由运动向导专业职员（如运动处方师、临床运动心理师等）遵循患者的疾病景遇奉行运动处方，并对其进程实行监测，评估患者壮健到底。运动转诊的根基流程蕴涵身体行动程度的评估与接洽、患者纳入与扫除、运动危机分层、运动处方计划/提交/奉行、患者允从性培养、评估/退出/随访等（Mino et al.，2023）。各国运动转诊形式虽有差别，但其内在和根基流程是相同的。目前，环球已设置18种运动转诊形式，有43个国度正正在奉行运动转诊供职（Mino et al.，2022），奉行的国度还正在接续增添（宇宙卫生构造，2023）。
《“壮健中国2030”计划概要》鲜明提出，胀励变成体医贯串的疾病收拾与壮健供职形式（以下简称“体医统一供职形式”），并举动中历久行为战术正在《壮健中国行为（2019－2030年）》《中华公民共和国国民经济和社会开展第十四个五年计划和2035年前景标的概要》等文献中得以夸大。就开展理念而言，我国的体医统一，国际上平日称为医疗卫生编造中的身体行动。就形式而言，体医统一供职形式相似于国际上的运动转诊，夸大体育与医疗编造彼此互帮，为慢性病患者供应运动处方。就开展阶段而言，我国地方当局主导设置了33种形式，但国度层面还没有设置联合的规范（刘国纯 等，2024；祝莉 等，2020）。而运动转诊则是一项全民享有的医疗保健供职，是各国壮健政策的优先事项和临床看护规范（宇宙卫生构造，2018）。为胀励将运动转诊筑造上升为国度行为，本查究梳理运动转诊的国际卫生活谋靠山，总结表洋形式的开展履历，正在斗劲解析底子上，为中国运动转诊筑造供应有益鉴戒。
正在国际群多卫生活谋周围杏运体育平台，运动转诊的开展体验了身体行动缺乏危机刻画、身体行动接洽与评估技能提供和运动转诊榜样性东西天生3个阶段，最终成为处置人类壮健题目的共鸣性战术（宇宙卫生构造，2023）。鉴于差别国度间的政事轨造差别，WHO为运动转诊的环球扩大供应了科学凭借、计谋向导和技能榜样（表1）。
2000年起先，WHO的文献中起先提及身体行动缺乏与慢性病的因果闭联，但没有将身体行动目标纳入《环球非污染性疾病戒备与驾驭：归纳监测框架》。2004年出台的《饮食、身体行动与壮健环球政策》起先珍惜身体行动缺乏的危陡峭素，但正在计谋奉行中更多闭切饮食壮健，蔑视了身体行动鼓励。比拟烟草、壮健食物和酒精能够贯串强力的计谋原则促进，身体行动计谋的落实存正在着首要的公法保险缺乏，影响了计谋标的的浮现。2011年，WHO积累性出台了《闭于身体行动有益壮健的环球倡导》，怂恿会员国将身体行动举动一级戒备设施，但此时，身体行动闭系的体医统一设施被扫除正在疾病收拾和临床干扰以表。
2013年，WHO正在《环球非污染性疾病戒备与驾驭：归纳监测框架》第二稿中纳入青少年身体行动缺乏流通率和成人身体行动缺乏年规范化流通率两个目标，并以消浸10%为标的，监视各国计谋同意与奉行。同年WHO与苏黎世大学构造了环球初度“医疗卫生编造中的身体行动”国际集会，揭橥的《闭于正在卫生保健情况中鼓励身体行动的苏黎世宣言》倡导卫生部分担当正在医疗卫生编造中扩大身体行动，正在戒备、调养和病愈全进程中实施身体行动，同意医疗卫生编造中扩大身体行动的指南。此次宣言的许多实质之后被写入WHO文献。2017年，WHO将医疗卫生编造中的身体行动接洽和转诊列为有用干扰设施，怂恿有要求的国度奉行。2018年，WHO揭橥的《2018－2030年环球身体行动行为打算》倡导会员国将低级、二级卫朝气构和社会供职机构中的身体行动接洽举动医疗卫生保健供职。为了胀励该打算，WHO同意了《灵活：增添身体行动技能包》，为医疗卫生编造鼓励身体行动供应了详明的计划、奉行和评估东西。这有时期的WHO计谋要点转向计谋框架的同意，也为运动转诊的轨造化奠定了底子。
承担卫生专业技能职员向导的运动转诊比纯正的身体行动接洽与评估，更能有用地提拔患者壮健收益（Rödjer et al.，2016）。为了使运动转诊轨造化，2021年WHO推出《通过低级卫生保健鼓励身体行动：东西包》，叙述了运动转诊的打定阶段、同意/调剂计划、试点计划、按周围打定援救体例、培训职业职员、奉行/整合/监控和评估6个履行次序（宇宙卫生构造，2023）。该东西包旨正在帮帮会员国处置体医统一开展中碰到的技能困难，倡导会员国遵循各自国情实行调剂，并举荐将瑞典形式举动设置运动转诊国度规范的参考，这也是WHO为援救会员国更疾奉行运动转诊同意的最为直接的计谋文献。
本查究选用表洋开展相对成熟的8种运动转诊形式（表2），从计谋保险、转诊规范、人才提拔、监视与评议4个方面总结履历，从而为修建适当我国国情的运动转诊形式奠定底子。
1994年，英国设置了环球最早的运动转诊打算（exercise referral scheme，ERS），开启了体医统一理念向国度供职形式全部化的环球履行。
英国将ERS置于国度壮健政策的历久计划中，由壮健与社会看护部教导正在国度医疗供职体例中奉行。国度卫生与临床优化查究所构造低级保健幼组、运动与体育科学学会、国度磨炼与运动医学中央、英格兰体育部、上等院校等部分、构造与私人，担当ERS的同意和更新。为保险供职质料和规范，2001年，英国壮健与社会看护部出台《运动转诊编造：国度质料保险框架》监视ERS奉行，向导项目挑选、评估和随访等职业。2010年，英国揭橥了运动转诊东西包，举动行业指南，向导医疗机构计划、奉行和评估ERS。2013年，英国将身体行动纳入临床指南，身体行动评估和接洽起先举动壮健检验项目（National Institute for Health and Excellence，2013）。2014年，英国正在谢菲尔德国度壮健查究中央设置了国度转诊数据库，将身体行动纳入临床人命体征，与体温、脉搏、呼吸、血压四大人命体征平等对付（Steele et al.，2021）。数据库还为计谋同意者、查究职员和供职供应者（蕴涵卫生专业技能职员和运动向导专业职员）展开科学考察、原料搜罗、计谋同意与评估供应数据。2014年，英国更新了ERS，并鲜明运动转诊是卫生专业技能职员的职责（National Institute for Health and Excellence，2014）。2020年，正在英国当局援救下牛津大学病院试点“灵活的病院”东西包，以胀励正在英国统统的低级、二级、三级医疗机构和社会看护情况中奉行ERS（Brannan et al.，2019）。
英国同意了ERS国度规范（图1），章程卫生专业技能职员须按照指南流程（Rowley，2019）。转诊以电子表格的形式发送给运动向导专业职员，正在歇闲、健身、社区等情况中奉行布局化运动处方。指南章程，转诊前需对患者实行测试，蕴涵身体行动打定问卷、知情许可书与病史、血压、体重、身体质料指数（body mass index，BMI）、身体行动问卷等。正在杀青筛查和预测后，转诊专家遵循转诊因由、患者壮健景遇和私人运动嗜好同意运动处方。运动处方大凡络续10～16周。该指南并没有给出运动处方奉行的全部设施、进程和计划。所以，运动处方的奉行拥有很大的自正在度，也会影响运动处方的有用性。
ERS的评估与监视永远被置于计划计划、推广和考查的全进程，要点闭切奉行进程和患者壮健到底改进（Brannan et al.，2019）。进程监视蕴涵打算奉行水平、是否到达标的、患者惬心度。涉及患者接洽数目、实质、磨炼的榜样性、消息搜罗、出勤率和退出率、项目实行的水平等目标。要点驾驭患者的履历反应，相识患者相持和退出的因由，并为打算的优化供应消息。结果监视蕴涵短期结果、常识/立场/才干、身体行动程度，帮帮确定ERS是否到达标的，驾驭计划基线程度和干扰后的改变。还对患者实行历久跟踪，以确定ERS是否改进患者的磨炼行径；对患者常识、立场和才干等结果实行考察，驾驭患者行径调度图谋；监测患者的身体行动程度，以踊跃影响壮健到底改进。壮健收益评议，以非侵入性数据搜罗为主，运用血压和身体因素等无创目标评议心理到底。运用EQ-5D规范化量表丈量患者的壮健景遇、保存质料、壮健效用值。运用疾病测试模子评估ERS是否削减患者的患病危机。通过全程监视与科学评议，确保了ERS的有用推广，为患者壮健改进供应了有力保险。
1996年，瑞典群多卫生署推出“按处方磨炼”。2000年，瑞典推出了更编造的身体行动处方（Physical Activity Preion，PAP）。即正在瑞典低级保健中，卫生专业技能职员对患者壮健景遇，以及奈何运用身体行动戒备和调养疾病有足够相识，并承担以患者为中央的接洽和培训，则能够开运动处方。
2010年，欧盟正在西班牙加泰罗尼亚率先试点PAP。经由数年找寻和筹划，2014年，欧盟卫生活划起先扩大和资帮基于瑞典形式的欧盟身体行动处方打算，由瑞典群多卫生署担当协作、培训职员、开荒东西，向导其他国度推广经过。2019年，欧盟正在瑞典、比利时、丹麦、德国、意大利、立陶宛、马耳他、葡萄牙、罗马尼亚、西班牙十国试点PAP，旨正在通过多国试点验证和优化PAP的实用性，最终向扫数欧盟扩大。欧盟修建了跨府际、跨层级的试点互帮收集，互帮伙伴蕴涵医疗卫生部分、查究机构、上等院校等主体。它们联合推广欧盟倡导和法则，向导和开展PAP、改进医疗保健质料、同意国度打算、供应常识/培训/查究、项目散布、财政收拾，以及监测和评估（Sebasta et al.，2021）。国度卫生部分主导PAP试点的好处正在于可能确立身体行动与药物调养的平等闭联，为PAP资源开荒、资金援救、培养和培训供应计谋保险。
瑞典PAP供应了适该当地要求的转诊流程（图2）。PAP的提议由拥有执业证书的卫生专业技能职员起首为患者供应身体行动接洽，蕴涵患者的壮健景遇、症状、诊断、潜正在危陡峭素、动机、先前履历、意思酷爱，以及性情化需求（Kallings，2016）。卫生专业技能职员决断患者是否适合转诊，遵循患者病症诊断、意思酷爱和生计景遇供应性情化运动处方。书面处方评释患者身体行动程度、运动处方因由、动机程度、类型、剂量、禁忌证和随访打算，供应奉行进程的普通记载。PAP的奉行斗劲敏捷，患者可正在医疗机构、社区、健身情况下承担向导，实行磨炼。奉行进程中卫生专业技能职员通过回访、电话、信件、电子邮件或短信等形式与患者维持闭联，为患者供应指点和随访，以便调剂运动处方和激励动机。
为胀励卫生专业技能职员布局化培训，瑞典编写的《疾病戒备和调养中的身体行动》循证手册，目前已更新至第四版。举动重点常识库，手册供应了针对40种疾病、妊妇和暮年病症的身体行动倡导、接洽和章程。被翻译成英语、挪威语、越南语用于培训其他国度的卫生专业技能职员。培训实质从PAP根基观念动身杏运体育平台，教导卫生专业技能职员基于临床推理，开具性情化运动处方、评估磨炼强度和危机，可能阐明并注解运动磨炼与壮健之间的量效闭联。其余，以人工本的看护、行径调度和访讲手艺也是培训的要点。循证手册怂恿学员贯串国情研究并商讨奈何将PAP行使于本地的看护情况。
正在瑞典卫生保健技能评估委员会主导下，PAP不单监视患者身体行动程度改变，更珍视对患者壮健到底实行评议。为了驾驭PAP对患者身体行动程度的影响，查究职员奉行6个月PAP试验，觉察患者身体行动程度提拔到50%，允从性达65%，与药物干扰允从性相当（Lundqvist et al.，2017）。为了驾驭更长时辰PAP对付身体行动程度的影响，查究职员运用Saltin-Grimby身体行动量表对患者实行径期2年的随访，结果显示，患者身体行动程度明显增添（Rödjer et al.，2016）。其余，瑞典查究职员还实行了长达5年的随访跟踪，觉察患者每周运动量与基线 METs·min（Lundqvist et al.，2022），证据了PAP可能历久改进患者的身体行动程度。壮健到底评定目标蕴涵体重、血压、血糖、血脂等，通过评定PAP是否消浸了代谢性危陡峭素，佐证PAP与壮健到底之间的有益闭联（Borjesson et al.，2018）。
1998年，新西兰推出绿色处方（Green Preion，GRx）。举动一项免费供职，由卫生专业技能职员供应接洽，向患者或其家人供应性情化书面处方，慢性病患者被转诊至GRx供应商，由运动向导专业职员通过按期电话、面临面怂恿患者插足为期12周的身体行动和壮健饮食打算，并正在打算罢了后呈文干扰结果（Health New Zealand，2023）。
GRx最初由新西兰体育和文娱局主管，2009年转隶至壮健部，并由其配套传布册、转诊流程、运动处方记载、步行指南、灵活家庭打算等设施。2013－2017年，新西兰壮健部加大对GRx的财务援救，增添720万美元预算用于促进成年人运动转诊。2017年，新西兰当局进一步向宇宙10个区域保健委员会拨付210万美元，以奉行绿色处方灵活家庭打算（Robinson et al.，2019）。目前，GRx笼罩新西兰一齐区域卫生委员会，由16家医疗机构签约为转诊的慢性病患者和宅眷供应GRx。举动一项极力于全民壮健笼罩、探索壮健效益最大化的群多卫生干扰战术，GRx正在新西兰国度壮健打算中占领紧急位置，鲜明恳求全科医师正在同意调养计划时，GRx的行使比例需到达80%以上。该创议供应跨部分互帮的要领，会聚了低级卫生构造、区域卫生委员会、社区整体、区域体育信任机构等多方援救。
GRx打算是一项由全科医师或执业护士主导的供职（New Zealand Goverment，2023），转诊以书面或电子式子为病情不变的慢性病患者供应高度性情化的供职。假若患者须要进一步援救会被转诊给GRx供应商杏运体育平台，由GRx供应商向导患者奉行运动处方，并辅以壮健饮食的专业倡导。GRx以面临面供职为主，村庄区域或额表需求患者能够供应电话供职，以确保GRx全民笼罩。正在扫数干扰周期内，患者每月需承担3～4次的面临面或电线个月的讲习班、养分倡导、电话和短信援救，旨正在降低GRx的允从性。GRx供应商会实行长达6个月的连气儿监测，并将发展呈文反应给卫生专业技能职员，以便对患者壮健变成闭环收拾。为了确保患者得到络续的壮健援救，一个GRx周期罢了后患者还能够实行另一个GRx（图3）。
新西兰当局开荒了身体行动指南、患者进阶模子等资源，为供职供应者供应GRx培训、培养和履行向导。此举旨正在提拔供职供应者的营业才能，使他们可能精准地为患者定造性情化运动处方，正在消浸潜正在危机的同时，使患者的壮健收益最大化。新西兰壮健部留心选取了澳大利亚的《运动和身体行动程度指南》，向导供职供应者评估居家生计、文娱性行动、体能演练三类身体行动的低、中、上等强度等第，为供职供应者供应了科学、编造的评估框架。其余，新西兰壮健部自决出书了《饮食和身体行动指南》，为GRx履行供应倡导和向导。非常是正在2020年，该部分将《壮健妊妇和哺乳期妇女食物和养分指南》《逐日挑选壮健食物的均衡》纳入指南体例，进一步拓宽了指南的行使界限，便于供职供应者为更多的人群供应GRx供职。为了向导供职供应者针对性奉行GRx，新西兰壮健部推出了阶段性调度模子，培训供职供应者针对患者行动程度（分为5个阶段：久坐者、有动机者、动机行径者、磨炼者、保护者）渐渐降低患者身体行动程度。
新西兰壮健部采用收集、电话、书面问卷等要领，对患者和家庭奉行了18轮次，共9项闭节目标的考察，评估GRx打算正在私人效力与计谋绩效层面的完成水平，以便络续优化该项目（Ministry of Health New Zealand，2023）。为了监视GRx国度打算推广，新西兰壮健部对医师开具GRx的因由、方向于采用哪些身体行动形式、GRx 6个月前后的改变、运动时长、饮食改变、患者需求、患者是否插足行动、患者对供职是否惬心、与谁一同运动等情状实行考察。通过络续性监视，精准驾驭GRx的事迹目标，为全科医师和执业护士供应实时反应，以便觉察GRx的计谋出力点，为GRx的迭代升级供应援救消息。对GRx的有用性评议闭键是考察患者GRx后是否身体行动程度有所降低、饮食习性得以优化、得到身体行动援救、有适合的身体行动形式、有可挑选的行动供应者、有插足GRx的动力、阐明运动的好处、注意到身体行动带来的壮健改变，从而向患者供应更高质料的供职。
2003年，爱尔兰揭橥全科医师运动转诊国度打算，由国度培训及格的全科医师将患者转诊到健身情况中展开12周的运动，以怂恿患者调度壮健行径和维持踊跃生计形式。2013年爱尔兰对全科医师运动转诊国度打算实行审查和修订，2016年更新为国度运动转诊打算（National Exercise Referral Framework，NERF）（Woods et al.，2017）。
爱尔兰卫生供职推广局创造了运动转诊幼组收拾NERF。运动转诊幼组由1名国度临床担当人兼职教导、1名专职国度主管和2～3名专职职员构成。为了确保决定和行为的科学性和总共性，爱尔兰全科医师学院、特许物理调养师协会、运动医学学院、执业护士协会等机构协同插足同意NERF和议和轨范，职业范围涉及消息与通讯兴办维持、数据与轨范收拾、NERF推广、国度预算编造、同意疏通政策、监视供职供应者等职业。通过与转诊医师、运动供应商缔结备忘录，运动转诊幼组授权并监视NERF的奉行。为确保NERF的络续优化与更新，运动转诊幼组的专职职员担当搜罗反应消息。运动转诊幼组还担当技能援救的脚色，为供职供应者供应医疗、特定运动和行径调度方面的专业常识，并通过转诊轨范为供职供应者供应倡导和援救，以降低转诊结果和质料。运动转诊幼组还援救医师和患者之间的精准完婚，协帮供职供应者按照NERF和议和轨范，以确保供职顺畅和高效推广。
NERF转诊流程分为5个阶段（图4）（Woods et al.，2017）。1）患者招募。转诊的触发机造源于医师举荐或患者主动提出，然后凭借病情和危机等第水平，将患者由高到低分为A、B、C三个等第。2）患者筛选。医师遵循规范化问卷、纳入/扫除指南及职业手册筛选患者，最终确定患者适合哪种干扰途径。纳入转诊的患者必需病情不变，且可能符合中低强度的身体行动。年岁幼于18岁、身体行动优裕、有运动禁忌证者将被扫除。3）干扰阶段。通过Healthlink电子转诊编造完成患者消息正在保健机构之间的传输和筛选。A、B类患者遵从运动转诊途。